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《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》印发,5月1日起实施

2023-03-15 04:07:08 | 来源:中华康网
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  中新网3月14日电 据国家医保局网站消息,近日,国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(以下简称《办法》)。《办法》将于2023年5月1日起实施。

  一、《办法》出台背景

  习近平总书记高度重视医疗保障基金安全,多次对基金监管工作作出重要指示批示,明确要求加强基金使用监管,健全严密有力的监管机制。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,为我国基金监管改革和发展作出顶层设计。为深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署,切实加强医保基金监督检查,重拳打击各类欺诈骗保行为,自2019年起,国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作,广泛开展针对定点医药机构等被检对象的不予事先告知的检查,在打击欺诈骗保、维护基金安全方面取得了积极成效。

  随着《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施,以及飞行检查工作的全面推进,医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制,但基金监管总体形势依然严峻,部分骗保行为由台前转入幕后,手段更隐蔽,造假更专业,作案手段不断迭代翻新,查处难度逐渐加大。同时,历年实践也反映出现行飞行检查制度在工作流程、权利义务、问题处理等方面还存在一些不足,不能充分满足新形势下的基金监管工作要求,制度保障力度有待加强。

  为进一步加强医保基金监管工作,切实完善飞行检查机制,优化飞行检查程序,规范飞行检查行为,为法治化、规范化、科学化开展飞行检查提供制度保障,持续严厉打击欺诈骗保行为,国家医保局结合相关法律法规规章、飞行检查实践经验等内容,经过多次调研、研讨,多轮征求系统内部、相关单位、社会公众等意见建议,历时2年制定了该《办法》。

  二、近四年的飞行检查实践为《办法》出台奠定了坚实基础

  近四年的实践中,飞行检查凭借其独特优势,“零容忍”打击各类欺诈骗保行为,持续巩固基金监管高压态势,在构建基金监管体系、维护基金安全运行等方面发挥了重要作用。

  (一)始终坚持较真碰硬,全面整治违法违规使用医保基金行为。2019年以来,国家医保局累计派出飞行检查组184组次,飞行检查定点医药机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元,综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等多种方式,依法对各类违法违规使用医保基金行为进行了严厉打击。各省针对飞行检查发现问题深挖细查并举一反三开展检查,确保问题整治全面彻底,不留盲区死角。

  (二)始终坚持联动配合,汇集多方力量推进形成基金监管合力。一是联合财政、卫健、市场监管、中医药等部门共同组建飞行检查队伍,凝聚各方共识,汇集多方力量,实施联合检查,创新走出了综合监管新路子。二是各省参照国家飞行检查模式广泛组织省级飞行检查,国家“建机制”“揭盖子”“做示范”,各省“建队伍”“查底子”“做推广”。仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家,发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

  (三)始终坚持推广运用,建立长效机制有效维护医保基金安全。各级医保部门始终坚持“一盘棋”思想,迅速将飞行检查成果运用到本辖区监管工作中,形成一批可复制、可推广的飞行检查工作经验;始终坚持强化定点医药机构自律管理意识和基金红线意识,有效激发医药机构内生动力,不断规范医药服务行为,切实降低人民群众医药负担;始终坚持统筹推进“问题整改”与“建章立制”,对照问题查漏洞、补短板,建立健全长效监管制度,织密织牢基金监管网络,切实维护医保基金安全。

  三、出台《办法》对于持续推进飞行检查、坚决维护医保基金安全具有重要意义

  医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,医保基金是这一制度体系健康运行的物质基础和动力源泉。出台《办法》的目的就是为了进一步守护医保基金安全。

  (一)出台《办法》是进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措。国家医保局深入贯彻落实党中央、国务院决策部署,坚定不移地把维护医保基金安全作为全系统首要任务,始终坚持把飞行检查作为基金监管重要抓手。紧密结合目前基金监管新形势,及时出台《办法》,有效提升制度保障层级,进一步发挥飞行检查利剑震慑效应与引领示范作用,持续遏制欺诈骗保普发、频发势头,切实强化定点机构自律管理,全面营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围,坚决守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

  (二)出台《办法》是进一步规范提升飞行检查监管效能的制度保障。《办法》进一步规范了飞行检查行为,强化了飞行检查工作机制,有效突出飞行检查检查对象广泛、检查方式多样、部门联动紧密、检查结果权威、打击力度大、震慑作用强等特点。规定医保部门要聚焦重点领域、重点环节、重点对象开展“双随机”突击检查,持续发挥飞行检查在查办大案要案、震慑违法行为、规范医保服务等方面的重要作用,使之进一步成为医保部门主动发现问题、严打欺诈骗保、净化医药环境的有效工具和重要利器。

  (三)出台《办法》是构建医保基金监管体系的首要关口和关键一环。在现行基金监管方式中,飞行检查侧重于点、专项整治侧重于线、日常监管侧重于面。《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式,强调了对违法违规使用基金行为实施综合打击,确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”,实现“点上开花”,既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用,又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题,促进基金监管工作的“点线面”结合,有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系,从而不断提高基金使用效率,切实维护医保基金安全。

  四、《办法》主要内容

  《办法》共5章、32条,规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容,为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。主要内容包括:

  第一章总则,明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容。规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门,被检对象范围为医保定点机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等,同时规定可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查。

  第二章启动,明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容。规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成,明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。

  第三章检查,明确飞行检查的执法程序等内容。规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证,同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检对象具有陈述、申辩的权利。

  第四章处理,明确飞行检查的后续处理方式。规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形予以处理,明确协议处理、行政处罚、行纪衔接、问题移送以及飞行检查“回头看”等程序。

  第五章附则,明确负责办法解释的部门以及办法实施时间,规定市级以下医保行政部门可以参照本办法组织检查。 【编辑:于晓】


  《 《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》印发,5月1日起实施 》( 2023-04-01 19:08:14版)
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